呼吸器看護：COPD、喘息、気道管理

第7章：呼吸器ケア — COPD、喘息、気道管理

呼吸器疾患は毎年数百万件の入院を引き起こします。看護師が呼吸状態を迅速にアセスメントし、動脈血ガスを解釈し、エビデンスに基づく介入を実施する能力は、患者の生存に直接的な影響を与えます。

COPD vs. 喘息（Asthma）

特徴	慢性閉塞性肺疾患（COPD）	喘息（Asthma）
主な原因	喫煙（90%）、職業性曝露	アレルギー、刺激物質、運動、感染
気流閉塞	不可逆的（部分的可逆的）	可逆的
典型的な患者	40歳以上、喫煙歴あり	主に若い年齢、アレルギーの既往歴
呼吸音	減弱した呼吸音、呼気延長、喘鳴（wheezing）	喘鳴（重度の発作時には消失することがある）
喀痰	慢性膿性・粘液性咳嗽	澄んだ色または白色（感染時は化膿性）
診断基準	スパイロメトリー（spirometry）：気管支拡張薬使用後の FEV₁/FVC < 0.70	可逆性閉塞を示すスパイロメトリー

COPDケアの優先順位: 低流量酸素療法（高炭酸ガス血症のCOPD患者は低酸素性換気駆動（hypoxic drive）が抑制されないよう目標SpO₂ 88〜92%）、気管支拡張薬、体位（三脚位、tripod position）、エネルギー温存、禁煙、呼吸リハビリテーション。

重積発作（Status Asthmaticus）: 初期の気管支拡張薬に反応しない生命を脅かす発作。静脈内コルチコステロイド、硫酸マグネシウム、場合により気管内挿管が必要です。サイレントチェスト（silent chest、空気移動の最小化により喘鳴が消失した状態）は非常に危険な徴候です。

動脈血ガス（ABG）の解釈

ROMEの覚え方を使用して一次障害を把握します：

Respiratory Opposite（呼吸性・反対）：pHとPaCO₂が反対方向に動く
Metabolic Equal（代謝性・同方向）：pHとHCO₃が同じ方向に動く

指標	正常	酸血症（Acidosis）	アルカリ血症（Alkalosis）
pH	7.35–7.45	< 7.35	> 7.45
PaCO₂	35–45 mmHg	> 45（呼吸性）	< 35（呼吸性）
HCO₃	22–26 mEq/L	< 22（代謝性）	> 26（代謝性）
PaO₂	80–100 mmHg	—	—
SpO₂	95–100%	—	—

解釈の段階：① pHは正常か？ ② PaCO₂またはHCO₃は異常か？ ③ 異常値がpHの変化を説明しているか？ ④ 代償が起こっているか？

酸素療法（Oxygen Therapy）

器具	FiO₂（%）	流量（L/分）	備考
ネーザルカニュラ（Nasal cannula）	24–44	1–6	快適性；FiO₂は変動性
単純フェイスマスク（Simple face mask）	40–60	6–10	CO₂排出のため最低6 Lが必要
部分再呼吸マスク（Partial rebreather）	60–75	10–15	リザーバーバッグ（reservoir bag）が常に膨らんでいる必要がある
非再呼吸マスク（Non-rebreather）	80–95	10–15	一方向弁；挿管なしで最も高いFiO₂
ベンツマスク（Venturi mask）	正確に24–50	可変	COPDに最適（FiO₂調整可能）

気道管理

体位: 半座位（Semi-Fowler’s、30〜45°）または高座位（high-Fowler’s）は横隔膜の動きを最適化します。三脚位（tripod position、前傾姿勢になり腕を膝に置く）は、COPD患者が自然にとる姿勢です。

吸引（Suctioning）: 無菌操作を使用；1回あたりの吸引時間 ≤ 10〜15秒；事前酸素化（pre-oxygenation）を実施；SpO₂と心電図リズムをモニタリング。経鼻気管吸引（nasotracheal suctioning）はより強い刺激となるため、潤滑剤を使用してください。

インセンティブスパイロメーター（Incentive Spirometry）: 術後の無気肺（atelectasis）予防が目標です。覚醒している間、毎時間最大吸気を10回続けるよう指導します。

ネブライザー療法（Nebulizer Treatments）: 速効性ベータ2作動薬（アルブテロール／サルブタモール）が第一選択の気管支拡張薬です。指導：真っ直ぐ座ってゆっくり深く呼吸する、治療時間は10〜15分。

コアチェックリスト

COPD患者に高流量ではなく低流量酸素を投与する理由を説明し、目標SpO₂の範囲を述べられるか。
pH 7.28、PaCO₂ 55、HCO₃ 24のABGを解釈し、障害の種類と代償の有無を把握できるか。
気管内吸引の正しい手技を説明できるか（吸引時間、事前酸素化、モニタリングを含む）。