心血管看護：心不全、心筋梗塞、心臓モニタリング

第6章：心血管看護 — 心不全、心筋梗塞、心臓モニタリング

心血管疾患（cardiovascular disease）は、世界における死因の第1位です。集中治療室（ICU）から在宅看護まで、あらゆる現場の看護師が心不全、冠動脈疾患、不整脈の患者をケアします。迅速かつ正確なアセスメントと目標指向型の介入は、命を救うことができます。

心不全：左心不全 vs. 右心不全

心不全（heart failure, HF）は、心臓が身体の代謝要求を満たすのに十分な血液を拍出できないときに発生します。どちらの心室が機能不全に陥っているかを把握することで、アセスメントと介入の方向性が明確になります。

特徴	左心不全（Left-Sided HF）	右心不全（Right-Sided HF）
機序	左心不全 → 血液が肺循環へ逆流	右心不全 → 血液が体循環の静脈へ逆流
特徴的症状	呼吸困難（dyspnea）、起座呼吸（orthopnea）、発作性夜間呼吸困難（PND）	末梢浮腫、頚静脈怒張（JVD）、腹水（ascites）
呼吸音	水泡音（crackles） — 肺水腫	清明（両心不全でない場合）
体重	毎日体重増加（>1日1 kg以上 → 医師へ報告）	同様
主要アセスメント	SpO₂、呼吸数	毎日体重、末梢浮腫、頚静脈怒張

NYHA分類: クラスI（身体活動による症状なし） → クラスIV（安静時にも症状あり）。

心筋梗塞（Myocardial Infarction, MI）看護

心筋梗塞は、冠動脈閉塞により心筋虚血が生じ、細胞壊死に至る状態です。看護の優先順位はMONAの原則に従います（現在のエビデンスに基づいて更新されています）：

Morphine（モルヒネ） — NSTEMIで予後悪化の可能性があるため慎重に使用
Oxygen（酸素） — SpO₂ < 90%の場合のみ投与
Nitroglycerin（ニトログリセリン） — 胸痛緩和目的（収縮期血圧 < 90 mmHg、またはPDE-5阻害薬を最近服用している場合は保留）
Aspirin（アスピリン） — 禁忌がなければ325 mgを噛み砕いて直ちに服用

主要な看護活動：症状発現後10分以内の12誘導心電図の実施、静脈路確保、持続的心臓モニタリング、検査（トロポニン、CK-MB、BNP）、経皮的冠動脈インターベンション（PCI）または血栓溶解薬投与の準備。

STEMI vs. NSTEMI: STEMIはST上昇がみられ、緊急PCIが必要です（ドア-バルーン時間 ≤90分）。NSTEMIはST上昇を伴わずトロポニンが上昇します。

心電図（ECG）基礎

構成要素	正常値	臨床的意義
P波	< 0.12秒	心房脱分極（atrial depolarization）
PR間隔	0.12–0.20秒	房室伝導時間（AV conduction time）
QRS波	< 0.12秒	心室脱分極（ventricular depolarization）
QT間隔	< 0.44秒（補正値）	心室再分極；QTc延長 = 多形性心室頻拍（TdP）のリスク
STセグメント	等電位線	ST上昇 = STEMI；ST低下 = 虚血

心血管作動薬

ジゴキシン（Digoxin）（強心配糖体）：心筋収縮力増大、房室伝導抑制。投与前に1分間心尖部拍動を確認 — 成人で分脈60回未満の場合は保留。中毒の兆候：徐脈、悪心・嘔吐、視覚異常（黄視・緑視）、不整脈。治療域：0.5–2.0 ng/mL。低カリウム血症（hypokalemia）は中毒のリスクを高めます。

ベータ遮断薬（Beta-blockers）（メトプロロール、カルベジロール）：心拍数と心筋酸素需要量の減少。心拍数 < 50回/分または収縮期血圧 < 90 mmHgの場合は保留。突然中止しないこと。

ACE阻害薬/ARB: 後負荷（afterload）の軽減および心不全における心リモデリングの予防。低血圧、高カリウム血症、腎機能のモニタリングが必要。ACE阻害薬は空咳を引き起こすことがあり、ARBへの変更が可能です。

コアチェックリスト

左心不全と右心不全の機序、特徴的症状、優先される看護アセスメントを比較する。
心筋梗塞が疑われる場合、最初の10分以内に実施すべき看護活動（MONA + 診断検査）を説明する。
ジゴキシン投与を保留すべき心尖部拍動の基準を述べ、ジゴキシン中毒の3つの兆候を列挙する。